Reproducción asistidaCarla Ferreira

Reproducción asistida

Carla Ferreira y cols.
(+) et al. (Ver autores)
Trombofilia e terapêutica com heparina de baixo peso molecular na falha de implantação

Thrombophilia and therapy with low-molecular-weight heparin in implantation failure

INTRODUÇÃO
Desde 1978, com o nascimento do primeiro bebé-proveta, as técnicas de procriação medicamente assistida (PMA) deram a muitos casais inférteis a oportunidade de conceber. No entanto, apesar dos inúmeros avanços que se verificaram desde então, nomeadamente com a utilização de novos fármacos, implementação de novos protocolos de estimulação, a possibilidade de recorrer à injecção intra-citoplasmática, a taxa de gravidez tem-se mantido estável nos últimos anos, aproximadamente 33% por transferência embrionária (1). Se a nível da indução da ovulação, da colheita de gâmetas e da fertilização se verificaram melhorias significativas, a implantação embrionária permanece uma área em que intervenção médica se mantem insuficiente.
Falha de implantação define-se pela ausência de gravidez em três ou mais ciclos de PMA com transferência de embriões de qualidade, na presença de maturação endometrial apropriada (2, 3). Vários factores foram implicados na falha de implantação, nomeadamente, a idade da mulher, antecedentes de gravidez anterior, valores hormonais basais, técnica de transferência embrionária, espessura endometrial e qualidade embrionária, sendo estes dois últimos os factores mais preponderantes no sucesso implantatório (2).
Nos últimos anos, vários estudos têm apontado como provável a associação com factores etiológicos comuns a situações de abortamento recorrente, nomeadamente, anomalias cromossómicas embrionárias e distúrbios endócrinos, imunológicos e trombofílicos maternos. A associação entre trombofilias, falha de implantação e o sucesso da terapêutica profilática com heparina de baixo peso molecular (HBPM) não está ainda esclarecida, atendendo ao número reduzido de estudos realizados com resultados discordantes.
O objectivo deste trabalho foi avaliar o impacto na taxa de gravidez da realização da pesquisa de trombofilias e implementação de terapêutica com HBPM nas situações de falha de implantação.

MATERIAL E MÉTODOS
Os autores realizaram um estudo retrospectivo observacional controlado de todos os casos de falência de implantação ocorridos na nossa Unidade de 1 de Janeiro de 2007 a 31 de Dezembro de 2009.
Foram incluídos todos os casais com antecedentes de pelo menos 3 falhas de implantação prévias, submetidos a ciclo de fertilização in vitro/ injecção intra-citoplasmática (FIV/ICSI) com transferência embrionária durante o período de tempo estudado. Foram excluídos todos os casos de transferência unicamente de embriões de má qualidade ou com endométrio

Resultados (español) 1:

Asistida

Reproducción Carla Ferreira y cols.
() et al. (Ver autores)
trombofilia y la terapia con heparina de bajo peso molecular en la insuficiencia

terapia trombofilia implantación con heparina y de bajo peso molecular en la implantación fracaso


Introducción Desde el año 1978, con el nacimiento del primer bebé de probeta,las técnicas de procreación médicamente asistida (PMA) han dado muchas parejas infértiles la oportunidad de concebir. Sin embargo, a pesar de los muchos avances que se han producido desde entonces, en particular el uso de nuevos fármacos, la implementación de nuevos protocolos de estimulación, la posibilidad de utilizar la inyección intra-citoplasmáticatasa de embarazo se ha mantenido estable en los últimos años, aproximadamente el 33% por transferencia de embriones (1). si el nivel de inducción de la ovulación, la fertilización del cultivo de los gametos y hubo mejoras significativas en la implantación del embrión sigue siendo un área en la que la intervención médica mantiene insuficiente.
fallo de implantación se define como la ausencia de embarazo en tres o más ciclos del MAP con una calidad de la transferencia de embriones, en presencia de la maduración del endometrio adecuado (2, 3). varios factores han sido implicados en el fracaso de la implantación, en particular, edad de la mujer, historia de embarazo anterior, los valores hormonales basales, la técnica de transferencia de embriones,el grosor del endometrio y la calidad del embrión, siendo los dos últimos los factores más importantes en la implantación exitosa (2).
en los últimos años, varios estudios han indicado una probable asociación con factores etiológicos comunes a las situaciones de aborto recurrente en determinadas anomalías cromosómicas embrionarias y endocrino, inmunológico y trastornos trombofílicos maternas.la asociación entre la trombofilia, fallos de implantación y el éxito del tratamiento profiláctico con heparina de bajo peso molecular (HBPM) todavía no está claro, dado el pequeño número de estudios con resultados contradictorios.
El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto sobre la tasa de embarazo en la realización de la investigación y la aplicación de la terapia de trombofilia con HBPM en situaciones de fallo de implantación.


Material y Métodoslos autores realizaron un estudio observacional retrospectivo controlado para todos los casos de fracaso de la implantación se produjo en nuestra unidad del 1 de enero de 2007 al 31 diciembre de 2009.
incluido todos las parejas con antecedentes de al menos 3 fracasos de implementación anteriorsometidos a fertilización in vitro inyección intracitoplasmática de / en (FIV / ICSI) con la transferencia de embriones durante el periodo de tiempo de ciclo estudió. . Fueron excluidos todos los casos de transferencia de sólo los embriones de mala calidad o endometrio <7 mm en el momento de la planificación de la punción folicular se formaron grupos de estudio
2: grupo (grupo de estudio),. Investigación que se llevó a cabo la trombofilia, el tratamiento con HBPM se ha establecido en los casos alterados, el grupo B (grupo de control), en el que la investigación es trombofilia no se realizó
la trombofilia encuestados eran: factor V Leiden, mutación del gen protrombina (G20210A), déficit de proteína C, deficiencia de proteína s, deficiencia de antitrombina III,la mutación (C677T y A1298C), la mutación del gen de la matriz-1, anti-cardiolipina IgG e IgM, anti-2 IgG e IgM y glicoproteína anticoagulante lúpico. todos los casos identificados de trombofilia se sometieron a la terapia con enoxaparina 40 mg al día, por vía subcutánea, a partir de la fecha de la punción folicularesta terapia se mantiene hasta el parto o suspendido después de la exclusión de embarazo.
para caracterizar la población de estudio y la comparación de grupo B con respecto a la caracterización de la infertilidad, ciclo de estimulación ovárica, la técnica PMA realizado, se realizó presencia y caracterización de trombofilia, así como el resultado terapéutico. las tasas de fertilización, implantación,embarazo y nacidos vivos fueron comparadas entre ambos grupos. para el cálculo se considera la tasa de embarazo sólo embarazos clínicos, es decir, los que tienen la identificación ecográfica del saco gestacional intrauterino.
o análisis estadístico se realizó mediante los paquetes de software estadístico para las ciencias sociales-20 para Windows (SPSS).aplicado la prueba de chi-cuadrado para las variables cualitativas y el test de la t de Student para variables cuantitativas con distribución normal. los valores de p <0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.


resultados durante el período de estudio, se identificaron 63 casos con antecedentes de fallo de implantación, pasando por ciclo de FIV / ICSI con transferencia de embriones.Se excluyeron 6 casos en los que la transferencia se produjo sólo en embriones de mala calidad. se incluyeron en el grupo de 33 casos y 24 casos en el grupo b.
con ambos grupos se resumen en la Tabla 1. no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la edad, índice de masa corporal (IMC), la FSH basal, la duración,clasificación y etiología de la infertilidad, así como el número de transferencias de embriones antes. relativa a la caracterización ciclo MAPA realiza (tabla 2), en particular el tipo de protocolo de estimulación ovárica estableció, el grosor endometrial en el momento de la técnica de aspiración folicular de programación, PMA, día de la transferencia de embriones y el espesor del endometrio,no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. a pesar del número de oocitos recogidos fue significativamente mayor en el grupo (10,52 ± 7,75 vs 4,45 ± 5,00 en el grupo A y B, respectivamente, p 0,032), no hay diferencias significativas en el número y la calidad de embriones transferidos . tasa de fertilización fue mayor en el grupo B (62,91% en el grupo b y 49,15% en el grupo, p 0,006).
Relativo a la trombofilia resultado de la búsqueda, hecha sólo en el grupo, se reveló cambios en el 100% de los casos, con los cambios asociados en 72.73 % (24/33) de los casos. verificado la presencia de la mutación del gen de la MTHFR en 87,88% (29/33) de los casos y las mutaciones del gen de la matriz en 75,76% (25/33) de los casos.todas las mujeres de este grupo se estableció el tratamiento con HBPM desde el día de la punción folicular, sin evidencia de complicaciones asociadas con la terapia anticoagulante.
hubo un aumento estadísticamente significativo en la tasa de implantación (29,10% vs 10,26% p 0,028) y la tasa de embarazo en el grupo,y la tasa de embarazo tres veces mayor en este grupo en comparación con el grupo de control (45,45% frente a 12,50%, P 0,008).
la tasa de aborto involuntario fue similar en ambos grupos (25% vs 25% en el Grupo B , p 0,766).
respecto a la tasa de nacidos vivos por transferencia, esto fue dos veces mayor en el grupo con una diferencia estadísticamente significativa (36,36% vs 16,67%, p 0,043).


Discusión hipercoagulabilidad debido a la trombofilia se asocia con un resultado obstétrico pobre, incluyendo el aborto recurrente, preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino y el desprendimiento de la placenta normalmente implantada (4, 5). Estudios más recientes han demostrado la asociación de trombofilia, ya sea genética o adquirida, con el fracaso de la implantación,la verificación de la presencia de una alteración trombofílico en aproximadamente 18-69% de las mujeres con implantación (6-8) falló. Por otra parte, no queda claro la importancia de algunas alteraciones trombofilia, incluyendo las mutaciones de la MTHFR y padre-1 y su prevalencia en la población general parece alta. en caso de fallo de implantación,la incidencia de polimorfismos de MTHFR parece estar más cerca de 20% (6, 7). Padre-1 mutaciones muestran una prevalencia de alrededor del 38% en caso de fallo de implantación, significativamente mayor en relación con el control de la población (9).
El mecanismo exacto por el cual los factores protrombóticos inducen el aborto temprano y el fracaso de la implantación no está claro ,probablemente está asociado con cambios tempranos de la implantación y placentación por fenómenos microtrombosis en el nivel de invasión vascular por sincitiotrofoblasto materna. Por otro lado, se demostró que la trombofilia pueden afectar a la capacidad de invasión, la diferenciación, la proliferación y la hormona trofoblástica de producción y la consiguiente fracaso de la implantación.inducción de cambios inmunológicos por cambios trombofílicas también puede contribuir al fracaso de la implantación.
en nuestro estudio, la incidencia de trombofilia fue del 100% en la población estudiada, y los hallazgos incluyó sólo cambia la MTHFR y el padre-1. un alto porcentaje de la población estudiada había asociado más de un cambiopuede su importancia para el resultado reproductivo ser acumulativos. estos resultados son consistentes con varios estudios que han demostrado una incidencia de hasta un 74% de una combinación de varios factores combinados mujeres trombofílicas con antecedentes de fallo de implantación, en comparación con una incidencia del 20% en la población sana (6, 9).
Se han propuesto varias modalidades terapéuticas, para mejorar tanto la implantación quieren resultados obstétricos en estas situaciones, incluida la administración de glucocorticoides, la aspirina y la inmunoglobulina sin clara demostración de sus beneficios. Por otro lado, la administración de HBPM ha demostrado ser segura y efectiva (10-12). su efecto positivo en el diseño,implantación y eventos obstétricos primeros pueden estar relacionados con el cambio en la respuesta hemostática a la estimulación ovárica, la diferenciación y la modulación de la invasión del trofoblasto y disminuir el riesgo de trombosis (10). un estudio aleatorizado y controlado demostró la eficacia de la terapia con HBPM en mujeres con trombofilia y el fracaso de la implantación,con un aumento significativo en la tasa de embarazo y la tasa de nacimientos vivos en comparación con el grupo de placebo, ningún aumento significativo en